بیمه تکمیلی چیست؟
پیش از هر چیزی، بهتر است که اول بدانیم اصلا بیمه تکمیلی درمان چیست. بیمه درمان تکمیلی نوعی بیمهنامه است که برای جبران کاستیهای بیمههای درمانی پایه در زمینه پوششها و سقف تعهدات به کار میرود. باتوجهبه اینكه انسان همواره در معرض خطر انواع مختلف بیماریها بوده و هست، به ناچار برای بهبودی و معالجه زیر بار هزینههای سنگین پزشكی، دارو، عملهای جراحی و مخارج بیمارستان میرود.
به منظور کمک به مردم در چنین مواردی، شركتهای بیمه طرحهای مختلف بیمه تکمیلی درمان را ارائه میكنند. در حال حاضر بیمه درمان تکمیلی یكی از رشتههای مهم بیمه در كشورهای جهان شمرده میشود. این نوع بیمه در ایران به صورت بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی انفرادی عرضه میشود.
بیمه تکمیلی شامل چه کسانی میشود؟
اکنون که فهمیدیم بیمه تکمیلی چیست، باید بدانیم شامل چه کسانی میشود؟ همه افراد بدون توجه به اینکه بیمه پایه دارند یا خیر، میتوانند برای خود بیمه درمان تکمیلی بخرند. البته افراد برای خرید و استفاده از بیمه درمان تکمیلی باید حداقل ۱۸ و حداکثر ۶۰ ساله باشند. برای افراد زیر ۱۸ سال باید قیم قانونی آنها اقدام به خرید بیمه کند. همچنین برای افراد بین ۶۰ تا ۷۰ سال و ۷۱ تا ۸۰ سال به ترتیب ۵۰ و ۱۰۰ درصد افزایش حق بیمه وجود دارد. برای افراد بالای ۸۰ سال بههیچوجه امکان خرید بیمه تکمیلی وجود ندارد.
*️⃣ شرایط استفاده از بیمه تکمیلی *️⃣
تاریخ شروع بیمهنامه از زمان واریز کامل هزینه یا پرداخت اولین قسط (برای آن دسته از افراد که اقساطی خریداری کردهاند) است. برخی از خدمات و پوششها مانند بیمه پوشش زایمان دارای دوره انتظار است که بیمهگذاران پس از طی شدن آن مدت، امکان استفاده از آن را دارند.
پوششهای بیمه تکمیلی شامل چه مواردی است؟
* پوششهای اصلی بیمه تکمیلی *
جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمیدرمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگشکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care (عملهای جراحی Day Care جراحیهایی هستند که مراحل درمان آن در کمتر از یک روز انجام شود).
هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستانها.
هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی. (البته این پوشش مشروط به بستری شدن بیمهشده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج است.)
* پوششهای اضافی بیمه تکمیلی *
افزایش سقف تعهد برای عملهای جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان؛
هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین؛
در صورت داشتن پوشش زایمان، پوشش هزینههای مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عملهای جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF را هم میتوان دریافت کرد؛
جبران هزینههای پاراکلینیکی اول شامل سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (به جز چشم و قلب)، هزینههای پزشکی هستهای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تستهای بیناییسنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوپی با یا بدون بیهوشی؛
جبران هزینههای پاراکلینیکی دوم شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنواییسنجی، بیناییسنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT)؛
جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیبشناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی؛
جبران هزینه عملهای مجاز سرپایی مثل شکستهبندی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی؛
جبران هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم (با محدودیت در میزان ضعف بینایی)؛
جبران هزینههای ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری؛
جبران هزینههای دندانپزشکی؛
جبران هزینههای مربوط به خرید عینک طبی، لنز تماس طبی و هزینههای مربوط به خرید سمعک.
* پوشش هزینههای پاراکلینیکی نوع اول *
جبران هزینههای مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینههای پزشکی هستهای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تستهای بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
* پوشش هزینههای پاراکلینیکی نوع دوم *
جبران هزینههای مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
سایر پوششها
- جبران هزینههای ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
- جبران هزینههای دندان پزشکی.
چنانچه هزینههای دندان پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرمگیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.
- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای عمل پیوند)، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده
- ارائه پوشش بیمهای جهت خطرات طبیعی (به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حقبیمه اضافی
- ارائه پوشش هزینههای درمانی به جز مواردی که در این آییننامه ذکر شده است، مجاز نمیباشد؛ مگر آنکه قبلا توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.