تب كيو چيست؟
تب كيو ي بيماري قابل انتقال بين انسان و حيوان است كه بوسيله كوكسيلا برونتي) يك گونه باكتري(عارض مي شود. بيماري انتشار جهاني دارد اما گزارش آن در بسياري ديگر از كشورها الزامي نيست و به همين جهت دانشمندان نمي توانند ارزيابي مطمئني در خصوص تعداد موارد واقعي بيماري داشته باشند.. البته در سال 1999 ميلادي تب كيو بعنوان يك بيماري اخطار كردني و قابل گزارش در امريكا اعلام گرديد.
گاو، گوسفند و بز مخازن اصلي كوكسيلا برونتئي هستند. عفونت در طيف وسيعي از حيوانات ديگر شامل ديگر گونه هاي دامي و حيوانات خانگي گزارش شده است. كوكسيلا برونتئي موجب علائم در مانگاهي در حيوانات نمي گردد، گرچه موجب سقط جنين در گوسفند و بز مي شود. ارگانيسم از طريق شير، ادرار و مدفوع دامهاي آلوده، ترشح و همچنين در طي تولد و زايمان باكتري به تعداد زيادي از مايعات آمنيوتيك و جفت دفع مي شود. باكتري در برابر گرما، خشكي و بسياري از ضدعفوني كننده ها مقاوم است و قادر به زنده ماندن براي مدت طولاني در محيط مي باشد.
انسان ها اغلب بسيار حساس به بيماري هستند و تعداد محدودي باكتري ممكنست كفايت ابتلا را داشته باشد البته بسياري از موارد ابتلاي انساني غير آشكار است. آلودگي انسان معمولا از طريق استنشاق باكتري با هواي آلوده به ذرات گرد و غبار بهاربند دامها كه ترشحات و مواد دفعي حيوانات آلوده، مواد دفعي دوره زايمان و مواد خشك شده جفت آن را آلوده كرده است، صورت مي گيرد. خوردن شير آلوده كه متعاقب آن استفراغ و ورود غذاي آلوده به ريه مي شود شيوه عادي انتقال عفونت نيست. روش هاي ديگر انتقال آلودگي به انسان شامل گزش كنه ها و انتقال انسان به انسان نيز نادر است.
آيا دامها مي توانند تب كيو را به انسان انتقال دهد؟
بله، بعضي از دامها مي توانند تب كيو را به انسان انتقال دهند. گاو، گوسفند و بز به احتمال بسيار قوي انتقال دهنده كوكسييلا برونتئي هستند ولي انواع ديگر حيوانات مي توانند بيمار نيز بشوند. اغلب حيوانات آلوده علائم تب كيو را نشان نمي دهند، ليكن ارگانيسم مي تواند در گرد و غبار بهاربندها كه داراي كود، ادرار يا مايعات خشك شده ناشي از فرآيند تولد گوساله ها و يا بره ها است، وجود داشته باشد. مردم معمولا از طريق تنفس در گرد و غبار بهاربندهاي آلوده به تب كيو مبتلا مي شوند. هر از گاهي، آلودگي انسان از طريق نوشيدن شير آلوده و يا گزش كنه نيز اتفاق مي افتد.
نشانه هاي درمانگاهي در انسان
نيمي از انسان هاي آلوده با كوكسيلا برونتئي علائم درمانگاهي را نشان مي دهند در اغلب مبتلايان بيمار، علائم درمانگاهي 3-2 هفته بعد از آلودگي و يا زودتر نمايان مي شود. اين علائم شامل سر درد، درد معده و سينه، استفراغ و اسهال است. تب مي تواند 2-1هفته به درازا بكشد اما بسياري از بيماران مي تواند به عفونت شديد ريه و كبد مبتلا شوند. اكثر مبتلايان در عرض 2-1 ماه بعد از آلودگي بهبودي مي يابند. بيماري بندرت 1 سال و يا بيشتر تداوم مي يابد. در اين دسته از بيماران التهاب قلب و خصوصا التهاب دريچه هاي قلب مي تواند مشكل جدي ايجاد كند.
در بيشتر موارد حاد ابتلاي به تب كيو با شروع ناگهاني يك و يا بيشتر علائم به شرح: تب بالا(105-104 درجه فارنهايت)، سر درد شديد، بيقراري، درد عضلات، گيجي، اسهال، درد شكمي و درد سينه شروع مي شود. تب حدود 2-1هفته ادامه مي بابد. كاهش وزن نيز مي تواند وجود داشته باشد و براي مدتي ادامه يابد. 50-30% بيماران يك علائم عفوني آشكار كه به پنوموني منجر مي شود را نشان مي دهند. علاوه يك بخش عمده از بيماران نتايج غير طبيعي در تست هاي عملكرد كبد را نشان مي دهند و در برخي هپاتيت بروز مي كنند. در مجموع بيشتر بيماران در عرض چند ماه بدون درمان بهبود مي يابند. فقط 2-1% مبتلايان به فرم حاد بيماري تلف مي شوند.
شكل مزمن تب كيو، با عفونت پايدار به مدت 6 ماه شناخته مي شود، اين شكل از بيماري غير معمول ولي بغايت جدي و مخاطره آميز است. بيماران با فرم حاد بيماري مي توانند به شكل مزمن بيماري گرفتار شوند. اين فرم مزمن 20-1 سال بعد از ابتلاي اوليه ادامه مي يابد. عواقب جدي فرم مزمن تب كيو اندوكارديت است، معمولا دريچه آئورت قلب، و در موارد كمتر دريجه ميترال درگير مي شود. بيماراني كه به فرم حاد بيماري مي رسند بيماري قبلي دريچه قلب و يا سابقه پيوند عروق دارند.
گيرندگان اعضاي پيوندي، بيماران سرطاني و همچنين مبتلايان به بيماري مزمن كليوي در معرض ابتلاي به فرم مزمن تب كيو هستند. بالغ بر 65% مبتلايان به شكل مزمن بيماري ممكنست تلف شوند. دوره كمون تب كيو بستگي به تعداد اعضائي دارد كه در ابتدا به عفونت درگير مي شوند. هرچه تعداد اندامهاي درگير بيشتر باشد، دوره كمون كوتاهتر است. اغلب مبتلايان در عرض 3-2هفته بعد از در معرض قرار گرفتن بيماري را نشان مي دهند.آن دسته از بيماران كه بطور كامل بهبود مي يابند، مي توانند تا پايان زندگي بر عليه عفونت مجدد ايمن باشند.
تشخيص
از آنجاكه نشانه ها و علائم تب كيو اختصاصي نيستند، بدون تست هاي مناسب و معتبر آزمايشگاهي تشخيص دقيق بيماري مشكل است. با داشتن نتايج تعدادي آزمايشات روتين و يافته هاي كلينيكي و اپيدميولوژيكي مناسب ممكنست بتوان در خصوص تشخيص تب كيو اظهار نظر كرد. براي مثال چون كه مبتلايان به تب كيو يك تومبوسيتوپني زود گذر را نشان مي دهد، يك شمارش ميكروبي مي تواند پزشك را راهنمائي و كمك كند.
تاييد تشخيص تب كيو نيازمند يك آزمايش سرولوژي با تاييد حضور آنتي بادي برعليه كوكسيلا برونتي است. در بيشتر آزمايشكاهها آزمايش ايمنوفلورسنس غير مستقيم بيشترين اطمينان و وسيعترين روش مورد استفاده مي باشد. كوكسيلا برونتئي ممكنست در بافت هاي آلوده با استفاده از رنگ آميزي ايمني شيميائي و روش شناسائي دي ان آ تشخيص داده شود.
درآلودگي كوكسيلا برونتئي دو فاز متفاوت آنتي ژنيك به نامهاي فاز 1و2 وجود دارد. اين تفاوت آنتي ژني در تشخيص مهم است. در موارد حاد تب كيو، ميزان آنتي بادي در فاز 2 معمولا بالاتر از فاز 1 است، اغلب بوسيله چند صعود متفاوت و معمولا در طول هفته دوم بيماري قابل تشخيص است. در بيماري مزمن تب كيو وضعيت دقيقا عكس مي شود. آنتي بادي در فاز 1 آنتي ژنيك معمولا نياز به زمان طولاني تري براي تشخيص نياز دارد. آنتي بادي در فاز 1و2 طي ماهها و يا سالها پس از ابتلاي اوليه تداوم مي يابد.
مطالعات اخير نشان داده است كه با جستجوي كلاس هاي مختلف آنتي بادي بغير از IgG مانند IgA و IgM مي توان به تشخيص دقيق تر تب كيو دست يافت. IgM مبين آلودگي جديد و طي روزهاي اخير مي باشد. در فرم حاد تب كيو بيماران داراي IgM در فاز 1 و IgG در فاز 2 مي باشند. ميزان فزاينده IgG و IgA در فاز 1 دلالت بر ضايعات آندوكارديت ناشي از تب كيو مي باشد.
درمان
دوكسي سيلين، داروي اختصاصي براي درمان تب كيو مي باشد. موثرترين شيوه مصرف آنتي بيوتيك در 3 روز اول بيماري مي باشد. يك دز 100 ميلي گرمي دوكسي سيلين به صورت خوراكي و دو بار در روز به مدت 21-15 روز، بارها مورد استفاده قرار گرفته است. آنتي بيوتيك كوئينولون در شرايط آزمايشگاهي بر عليه كوكسيلا برونتئي موثر بوده است. در صورت عود بيماري بايد دارو مورد استفاده قرار گيرد.
ضايعات اندوكارديت ناشي از تب كيو بسيار سخت به دارو جواب مي دهد و اغلب از درمان تركيبي چند دارو استفاده مي شود. دو روش درماني متفاوت: 1- تركيب دوكسي سيلين با كوئينولون به مدت حداقل 4 سال 2- تركيبي دوكسي سيلين با هيدروكسي كلروكوئين به مدت 3-5/1سال مورد ارزيابي قرار گرفته اند. در روش درماني دوم موارد كمتري از عود بيماري گزارش شده است، اما نيازمند آزمايش چشمي عادي براي مشخص كردن تجمع كلروكوئين دارد. درمان جراحي در موارد مواجهه با اندوكاديت نياز مي باشد.
پيشگيري
در برخي كشورها رخداد تب كيو اساسا يك بيماري شغلي محسوب مي شود و دامپزشكان، كارگران كارگاههاي فرآوري گوشت، كارگران دامداري هاي شيري، دامداران و محققان در مراكز نگهداري دام در معرض آلودگي هستند. اقدامات كنترلي و پيشگيري به شرح زير بايستي بر روي اين افراد و اماكن به مورد اجرا درآيد:
ü تا آنجا كه امكان دارد از تماس با جفت، مواد و مايعات خروجي بعد از زايمان، پرده هاي جنيني و جنين سقط شده گوسفند، گاو و بز اجتناب نمود.
ü شير و محصولات لبني پاستوريزه مصرف نمود.
ü در صورت كار با گوسفند و بز آبستن، واكسيناسيون بر عليه كوكسيلا برونتئي صورت گيرد.
ü اعمال ضوابط قرنطينه اي در مورد دامهاي وارداتي.
ü در صورت وجود سابقه قبلي بيماري دريچه قلبي و يا تعويض دريچه قلب، لزوم مراقبت و حداكثر توجه در مناطقي كه گاو، گوسفند و بز وجود دارد، ضرورت دارد.
ü آموزش عمومي در مناطق آلوده.
ü دفن بهداشتي مناسب جفت، فرآوردهاي زايمان، غشاء هاي جنيني و جنين هاي سقط شده در مراكز نگهداري گوسفند و بز.
ü محدود كردن دسترسي به مواد مصرف شده در اماكن دامي و آزمايشگاهها در مناطقي كه دامهاي آلوده نگهداري مي شوند.
ü بكارگيري روش مناسب براي بسته بندي، اتوكلاو كردن و شستشوي لباس هاي آزمايشگاه.
ü در صورت امكان واكسيناسيون افراديكه در تماس با گوسفندان آبستن و يا كوكسيلا برونتئي زنده هستند.
ü حصول اطمينان از نگهداري تسهيلات و امكانات مورد نياز گوسفندان در مناطق دور از مناطق آلوده. دامها بايستي بطور روتين براي بررسي وجود آنتي بادي بر عليه كوكسيلا بروتئي مورد آزمايش قرار گيرند و بايد توجه لازم از سكونت در جهت جريان وزش باد و هواي وارده از اين مناطق معمول نمود.
ü مشاوره و راهنمائي افراد در معرض بيشتر خطر ابتلا به شكل مزمن تب كيو، بويژه افراد با سابقه قبلي بيماري دريچه قلبي و يا پيوند عروق.
ü واكسن مناسب برعليه تب كيو توليد شده و در افراد در معرض با موفقيت در استراليا، مورد مصرف قرار گرفته است. البته اين واكسن به شكل تجاري در امريكا در دسترس نيست. افراد علاقمند به استفاده از واكسن بايد مورد تست جلدي كه مبين وضعيت تماس قبلي با ارگانيسم باشد را انجام دهند. افراديكه در تماس قبلي با ارگانيسم بوده اند بدليل واكنش شديد در مقابل واكسن، از واكسيناسيون منع شده اند. واكسيناسيون مورد استفاده در دامها نيز توليد شده است.
وضعيت بيماري در ايران چگونه است؟
مطالعات كمي در اين مورد در ايران انجام شده است، دو مطالعه توسط دكتر محمد خليلي و همكاران(دانشكده دامپزشكي دانشگاه شهيد باهنر كرمان) انجام گرفته است در يك مطالعه 169 نمونه سرم(76 نمونه از بز در 9 گله و 93 نمونه گاو از 12 گله شيري) بطور تصادفي برداشت شد. اين نمونه ها با اليزا مورد آزمايش واقع شدند و در مجموع 35/5% موارد يعني 60نمونه مثبت اعلام گرديد و بيشترين موارد سرم مثبت مربوط به نمونه هاي بز بود.
البته مطالعه ديگري توسط همين محقق در روي 75 بيمار انساني تب دار مشكوك به تب مالت انجام شد و با آزمايشات اليزا، آنتي بادي فاز 1 و 2 كوكسيلا برونتئي مورد آزمايش قرار گرفت و در مجموع و بترتيب 24% و 36% موارد سرم مثبت تشخيص داده شد. البته براي اعلام وضعيت نيازمند به انجام تحقيقات مطمئن و روش هاي آزمايشگاهي معتبر مي باشد.
نقش با اهميت تب كيو در بيوتوريسم
كوكسيلا برونتئي يك عامل با قدرت بيماري زائي بالا مي باشد كه نسبتا در برابر حرارت و خشكي مقاوم است. توسط هوا و استنشاق به انسان انتقال مي يابد. حتي يك ميكروب اين عامل نيز در اشخاص حساس مي تواند بيماري ايجاد كند. اين ميكروارگانيسم مي تواند به عنوان جنگ افزار بيولوژيكي و در بيوتروريسم مورد استفاده قرار گيرد.